文：羅東聖母居家護理所 翁靜宜護理長
黃阿嬤有高血壓、糖尿病、失智症等病史，因為跌倒造成右側股骨頸骨折開刀，術後留置導尿管，返家聘請外籍看護工照顧，在家照顧期間因臥床不動導致身上多處壓傷、泌尿道感染及疼痛等問題產生，經聖母醫院A單位個管師轉介居家護理所，希望能協助指導外籍看護工及家屬照顧技巧以降低照顧壓力。
居家護理攜手居家醫療的共同照護
經評估後發現個案共就診四個科別，分別為聖母醫院身心科、骨科、泌尿科及某新陳代謝科診所，案女經常要帶著阿嬤往返醫院和診所看診及抽血，每次的翻身及搬動都會讓阿嬤痛的大哭，女兒也經常跟著心疼不捨而落淚，經說明討論後案女願意接受居家醫療服務。失智症是阿嬤的主要診斷，所以我們安排神經內科醫師到宅協助看診，並進行個案身心症狀評估及藥物檢視，以便能逐步整合個案之藥物。
評估後發現阿嬤的飯前血糖及糖化血色素都在正常值範圍，所以先減少了糖尿病的用藥品項，另外術後的疼痛讓外籍看護工不敢協助翻身也不敢讓阿嬤下床，因此阿嬤的後背、尾骶及雙小腿共有5處壓傷傷口產生，疼痛也逐漸加劇。而長期的留置導尿管加上包尿布及水分攝取不足，也讓阿嬤飽受泌尿道感染之苦，就算持續使用止痛藥及抗生素也無法改善阿嬤的問題。
連結醫院專業團隊攜手家庭照護者共同照護
居家護理師與案女及外籍看護工討論後，擬定了後續的照顧目標及照顧計畫，首先教導外籍看護工如何正確協助阿嬤翻身擺位及執行被動關節活動、教導傷口換藥及照護注意事項、會診營養師評估阿嬤的熱量需求及每日飲食建議、教導正確餵食及增加水分攝取之技巧。很感恩這位印尼籍看護工的用心及配合，她會照著醫護人員的指導照顧阿嬤 ，也會透過line回報阿嬤的傷口狀況及生理量測數據，在大家的悉心照護下，我們看見當初擬訂的照顧目標一一達成：「阿嬤的疼痛改善；導尿管經由訓練後也成功移除，在外籍看護工協助下能坐在馬桶上廁所，且每天會下床坐輪椅活動；身上傷口也全數癒合，因此阿嬤不再需要止痛藥、也不需要使用抗生素，從每天從吃11顆藥到現在只需要6顆藥，就能把阿嬤的血壓血糖數據都控制在正常的範圍。」阿嬤跟外籍看護工臉上終於露出可愛的笑容。
雖然阿嬤的失智症已經嚴重到不認識我們是誰？甚至有時連女兒都不太認得，但現在的阿嬤進步到能自己吃飯、喝水、洗臉、梳頭髮，在外籍看護工指導下能自行做主動關節活動，甚至在外籍看護工協助下會幫孫子穿衣服、換尿布（孫子實際上是嬰兒娃娃，阿嬤把它當成孫子在照顧）。看著阿嬤的進步讓身為醫護團隊的我們也引以為傲，重度失智的長輩還是有進步跟提升自我照顧能力的空間。
居家醫療團隊是社區中的守護天使
居家醫療服務可提升因失能或疾病特性而導致外出就醫不便的個案之醫療照護可近性，減少病人因行動不便而委請他人向醫師陳述病情領藥之情形。有需要之民眾可向各醫療院所或居家護理所提出申請，經專業評估後若符合收案條件，就會安排專業的醫師到宅協助看診及開立慢性病處方用藥，甚至能協助藥物整合以減少就醫次數，避免重複用藥進而減少不必要的用藥。另外會由居家護理師提供個案管理及電話諮詢服務，針對個案及照顧者之需求提供留置管路更換、照護指導及長期照顧服務資源轉介及連結等服務，居家醫療團隊是社區中的守護天使，希望我們能成為居家照顧者最堅強的後盾。