照ABC整合式服務—貼切的整合服務‧感動的暖心回饋

文:聖母長照整合中心個管師 游立婉

疾病與意外深深影響著這個家庭

醫院承接長照2.0的個案管理服務,個案管理師(簡稱個管師)接到轉介申請案件後,我們會進行家訪,以評估案家的需求及擬申請的長照服務項目。
第一次家訪後回醫院的途中,心中帶著沈重與感概,因為疾病與意外深深影響著這個家庭。
那天我們來到小惠的家,見到兩夫妻擠在狹小壅擠的套房,一張床、一張桌子、一張椅子及一個櫃子就是他們生活空間的全部。小惠50多歲,罹患憂鬱症多年而無法外出工作,最近兩年又因帕金氏症病發,漸漸影響行動能力,四肢僵硬、走路緩慢,生活需要協助。丈夫因10年前車禍造成右手臂神經叢斷裂,喪失工作能力,開了數次刀也花光了所有的積蓄後,右手仍只能長期靠吃止痛藥來緩解神經放電的疼痛問題,長時間下來丈夫的腎臟也出問題,必須經常跑醫院,最後只好承租醫院附近的房子,方便兩人就醫。

 長照ABC整合服務啟動了

經過一系列的評估,並連結相關長照資源,我們進行了以下的服務方案:

  1. 居家服務:由居家服務員開始協助小惠洗澡、整理環境外,還帶小惠到醫院做復健,讓先生減輕了許多照顧上的負擔。
  2. 急難救助:一天居服員的督導來電告知,小惠家一直依賴維生的低收入戶補助金被取消,先生擔心未來生活陷入困頓,所以也不知如何是好,面對即將到來的農曆年,不免心急。我們立即過去了解並連結社會資源,協助小惠夫妻有一放心的平安年。之後也陸續連結醫院及民間資源,共同支持小惠夫妻的長期就醫及日常生活費用。
  3. 社區據點連結:鼓勵小惠夫妻參加社區活動課程,藉由社區活動課程,以延緩小惠腦部退化,也可增加小惠夫妻的人際互動。
  4. 定期關懷訪視:個管師定期前往關懷,持續評估需求與人際支持。

小惠先生表示:「很感謝大家的協助,曾在車禍後的幾年,因無法工作,生活陷入困境,兩夫妻沒錢交房租,連吃一個月的泡麵度日;比起來,現在的生活已經很滿足了,至少有一處地方可以安頓,三餐不會挨餓,大家的關心與支持,讓我可以安心的與太太一起過年,很感謝大家的協助。」

由此個案也可以彰顯『長照整合式服務(所謂ABC整合)』的重要性,意即小惠透過本院長照整合中心(A單位)進行個案管理,之後轉介B單位的瑪利亞長期照顧中心提供合適的居家服務;此外,兼顧案家需求、協助尋求社會救助資源,並連結社區據點 (C單位)給予持續性的在地化支持。透過長照專業人員的整合服務,案家因獲得貼切的服務而得以緩解困境,相信是對所有參與工作人員最大的鼓勵。

每一份關懷都是案家重新站起來的力量

從事長照個管師的工作,讓我學習到許多關於長期照顧的專業,去協助許多的獨居長輩與家庭照顧者,服務的過程更讓我深深體會,只要外界多一點關懷,就可以讓一個家庭獲得多一點溫暖,並找到重新站起來的力量。