文：慢性腎臟病照護衛教師 李欣怡
腎臟科主任 蕭志忠醫師
游阿姨的「早知道」故事
68歲的游阿姨是位家庭主婦，先生過世後就開始了獨居生活。因為腎臟功能異常，多年前開始接受「慢性腎臟病照護計畫(CKD program)」的追蹤照護。她有一位在台北念書的孫女，假日期間偶爾會回來看她，孫女曾跟她說：「阿嬤你如果開始洗腎，你的人生就變成黑白的。」但是衛教師時常關心、鼓勵她，表示狀況正好相反。
愛乾淨的游阿姨整理家務是天的主要活動，隨著腎臟功能的持續惡化，她的體力越來越差，整天無精打采，甚至連爬樓梯也會喘，因而無法順利完成平日的家事。游阿姨認真地照著醫師和衛教師的建議來照顧自己，腎臟功能惡化的速度稍微減緩。
但半年之後，她還是不可避免地因為尿毒症狀而開始接受血液透析治療。經過一段時間穩定的血液透析來排除身上的尿毒素以及多餘的水分之後，這些原本讓她不舒服的尿毒症狀減輕了許多。某日，游阿姨在回心臟科門診追蹤之後，走進慢性腎臟病衛教室與個管師分享說：「其實醫師在很早之前，就曾跟我建議要做動靜脈廔管手術和開始洗腎了，但我就是一直不想面對。直到開始洗腎之後才發現，之前的體力和呼吸不順的狀態全都改善了。早知道就應該聽你們的話，就不用受苦那麼久了。」
在慢性腎臟病照護計畫的個案中，難免會遇到與游阿姨類似的案例。慢性腎臟病衛教師們很樂於陪伴他們一起走過這段心情煎熬的路途，而最大的欣慰，就是能夠有機會聽到腎友們從口中說出：「早知道就應該聽你們的話…」因為那代表這位腎友終究還是做了正確的選擇，沒有因為耽誤而失去生命，並能得到更多的人際支持。
慢性腎臟病照護計畫
近20年來，台灣尿毒症的盛行率和發生率一直保持在世界第一的位置。目前台灣的洗腎人口已超過八萬五千人，而健保每年在透析治療的花費則將近新台幣六百億元。為了遏止慢性腎臟病患者持續增加，中央健保局開辦了「慢性腎臟病照護計畫」，期望讓慢性腎臟病患者藉由早期發現、控制自身的慢性病，以及改善不良生活與飲食習慣等，來延緩腎臟功能的惡化速度。
起先，慢性腎臟病照護計畫是針對「晚期」腎臟病患者，由腎臟科醫師以及衛教師聯合收案和衛教。因為這個「晚期」慢性腎臟病照護計畫的執行成效不錯，所以政府接著推動「初期」慢性腎臟病照護計畫，將照護對象擴大到「初期」腎臟病腎友。而提供照護的醫師也由腎臟科醫師擴大至新陳代謝科、神經內科、心臟內科、腸胃內科以及胸腔內科等多專科醫師。
多年來，本院也配合政府政策，努力推動包含「初期」和「晚期」腎臟病腎友的「慢性腎臟病照護計畫」，由腎臟科、新陳代謝科、神經內科、心臟內科、腸胃內科以及胸腔內科等多專科醫師，與慢性腎臟病衛教師合作照顧慢性腎臟病的腎友。截至108年9月底止，本院的慢性腎臟病照護計畫總共衛教並照護了約2,300名初期腎臟病個案，以及約1,600名晚期腎臟病腎友。
本院的晚期慢性腎臟病照護醫療團隊成員包括四位腎臟專科醫師、兩位衛教護理師、四位營養師、藥師、血液透析、腹膜透析小組等，依慢性腎臟病病程不同，給予診療、檢驗、護理和營養衛教指導。團隊照護會追蹤處理慢性腎病伴隨而來的高血壓、高血脂、高血鉀及電解質異常等問題。
在營養方面，病人於每年接受兩次營養師之專業衛教，並依照其腎臟功能程度給予蛋白質及熱量方面之飲食指導。針對不同時期之腎病人其鈉鉀鈣磷等物質之調控作深入教育。透過醫療團隊照護，藉由個案管理執行護理指導及營養衛教以延緩腎臟功能惡化程度，減少併發症，及不定期舉辦醫學講座、腎友旅遊等，藉由活動讓腎友彼此間可以分享經驗、聊天交流、相互支持，達到慢性腎臟病整體照護之目標。
積極推廣活動
台灣末期腎臟病盛行率雖位居世界第一，但國人疾病認知率卻僅8%。本院慢性腎臟病照護醫療團隊期望藉由更多的宣導，例如在門診或社區一年舉辦數場的腎臟病防治宣導活動(例如：愛腎護腎講座、社區尿篩、關懷義檢活動等)，能推廣腎臟保健常識及促進健康的知識，提供腎臟保健的好方法，讓民眾瞭解該如何預防腎臟病，以維護身體健康及正確醫療觀念。