文：聖母長照整合中心個管師 游立婉
疾病與意外深深影響著這個家庭
醫院承接長照2.0的個案管理服務，個案管理師(簡稱個管師)接到轉介申請案件後，我們會進行家訪，以評估案家的需求及擬申請的長照服務項目。
第一次家訪後回醫院的途中，心中帶著沈重與感概，因為疾病與意外深深影響著這個家庭。
那天我們來到小惠的家，見到兩夫妻擠在狹小壅擠的套房，一張床、一張桌子、一張椅子及一個櫃子就是他們生活空間的全部。小惠50多歲，罹患憂鬱症多年而無法外出工作，最近兩年又因帕金氏症病發，漸漸影響行動能力，四肢僵硬、走路緩慢，生活需要協助。丈夫因10年前車禍造成右手臂神經叢斷裂，喪失工作能力，開了數次刀也花光了所有的積蓄後，右手仍只能長期靠吃止痛藥來緩解神經放電的疼痛問題，長時間下來丈夫的腎臟也出問題，必須經常跑醫院，最後只好承租醫院附近的房子，方便兩人就醫。
長照ABC整合服務啟動了
經過一系列的評估，並連結相關長照資源，我們進行了以下的服務方案:
- 居家服務：由居家服務員開始協助小惠洗澡、整理環境外，還帶小惠到醫院做復健，讓先生減輕了許多照顧上的負擔。
- 急難救助：一天居服員的督導來電告知，小惠家一直依賴維生的低收入戶補助金被取消，先生擔心未來生活陷入困頓，所以也不知如何是好，面對即將到來的農曆年，不免心急。我們立即過去了解並連結社會資源，協助小惠夫妻有一放心的平安年。之後也陸續連結醫院及民間資源，共同支持小惠夫妻的長期就醫及日常生活費用。
- 社區據點連結：鼓勵小惠夫妻參加社區活動課程，藉由社區活動課程，以延緩小惠腦部退化，也可增加小惠夫妻的人際互動。
- 定期關懷訪視：個管師定期前往關懷，持續評估需求與人際支持。
小惠先生表示：「很感謝大家的協助，曾在車禍後的幾年，因無法工作，生活陷入困境，兩夫妻沒錢交房租，連吃一個月的泡麵度日；比起來，現在的生活已經很滿足了，至少有一處地方可以安頓，三餐不會挨餓，大家的關心與支持，讓我可以安心的與太太一起過年，很感謝大家的協助。」
由此個案也可以彰顯『長照整合式服務(所謂ABC整合)』的重要性，意即小惠透過本院長照整合中心(A單位)進行個案管理，之後轉介B單位的瑪利亞長期照顧中心提供合適的居家服務；此外，兼顧案家需求、協助尋求社會救助資源，並連結社區據點 (C單位)給予持續性的在地化支持。透過長照專業人員的整合服務，案家因獲得貼切的服務而得以緩解困境，相信是對所有參與工作人員最大的鼓勵。
每一份關懷都是案家重新站起來的力量
從事長照個管師的工作，讓我學習到許多關於長期照顧的專業，去協助許多的獨居長輩與家庭照顧者，服務的過程更讓我深深體會，只要外界多一點關懷，就可以讓一個家庭獲得多一點溫暖，並找到重新站起來的力量。